TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO
 Fonte: http://fisiopatologia3.blogspot.com.br/2010/03/torcicolo-congenito.html
INTRODUÇÃO
O torcicolo muscular congênito é definido
como uma fibrose no interior do músculo esternocleidomastóideo que
posteriormente acarreta encurtamento e contratura muscular.
No
decorrer do trabalho, abordaremos sua patogenia, onde verifica-se o
"tumor" do esternocleidomastóideo como sendo branco e bolhoso; seu
quadro clínico em recém-nascidos e crianças maiores de um ano,
observou-se a diferença de um para o outro, onde no primeiro é mais
freqüente a rotação pura da cabeça e face na direção oposta do
musculatura comprometida; e já no segundo bota-se a cabeça inclinada em
direção ao lado comprometido.
Aborda-se também, achados de imagem, laboratoriais e exames complementares.
Quanto
ao tratamento, entre outros, discutiremos se a técnica de exercícios
para estiramento do músculo esternocleidomastóideo acometido, tração da
cabeça da criança, rotação da cabeça da criança para o lado oposto, como
outros têm eficácia.
Contudo a abordagem visa a
compreensão a distensão e o tratamento mais viável para cada paciente de
torcicolo muscular congênito.
1 - CONCEITO
O
termo torcicolo deriva das palavras latinas tortus (torto) e collum
(pescoço), e é uma deformidade no nível do pescoço ocasionada por um
encurtamento do músculo esternocleidomastóideo, que na maioria dos casos
provoca uma inclinação da cabeça na direção do lado afetado e rotação
da mandíbula em direção ao lado oposto.
2 - ETIOLOGIA
A
causa da deformidade é uma fibrose no interior do músculo
esternocleidomastóideo que posteriormente acarreta encurtamento e
contratura muscular.
Várias etiologias foram sugeridas, e
dentre elas destacam-se a pré-natal, a traumática, a infecciosa, a
neurogênica, a isquêmica, a hereditária e, mais recentemente, a de uma
distrofia muscular congênita com manifestações pré ou pós-natal. A
maioria da teorias foi formulada antes de 1896, com exceção da
hereditária (Joachmisthal, 1905), da isquêmia secundária à obstrução
venosa (Middleton, 1930) da forma localizada de distrofia muscular
congênita (Braga Jr. at all, 1988). Ressalta-se, entretanto, o pequeno
número de trabalhos experimentais realizados em busca de melhor
compreensão da patogenia do torcicolo.
3 - PATOGENIA
Ao
exame macroscópico, o "tumor" esternocleidomastóideo é branco e
brilhoso, dando a aparência de um fibroma de partes moles. Os estudos
microscópicos mostram que ele consiste de tecido fibroso denso, sem
evidências de hemorragias ou hemossiderina. Em crianças mais velhas,
após o desaparecimento "tumor", tecido excisado do músculo
esternocleidomastóideo mostra que ele foi substituído por tecido
fibroso, com perda das estriações transversas, vacuolização e rotura da
bainhas endomisiais.
Estudos de microscopia eletrônica
realizados por Mickelson at all, (1975) mostraram alterações
não-específicas sugestivas de degeneração por imobilização,
provavelmente secundárias à extensa fibrose no interior do músculo.
Nenhuma alteração vascular foi evidenciada.
Estudos mais
recentes utilizando técnicas modernas de biópsia muscular com coloração
histoquímicas (Sarnat e Morrisy, 1981; Braga Jr. at all, 1988)
evidenciaram alterações do tipo miopático caracterizadas principalmente
por presença de importante atrofia muscular, tendência a arredondamento
das fibras musculares e importante proliferação conjuntiva do tipo
endomisial. Na coloração com ATP observou-se, principalmente, uma
predominância de fibras do tipo I.
4 - QUADRO CLÍNICO
O
quadro clínico do torcicolo é diferente de acordo com a idade do
paciente e se o acometimento é unilateral ou bilateral. Por este motivo
dividiremos o quadro clinico em recém-nascidos e crianças maiores de um
ano de idade.
4.1 - Recém-Nascidos
O
torcicolo nem sempre esta presente, e o exame clinico evidencia apenas
uma leve inclinação lateral da cabeça e, mais freqüentemente, rotação
pura da cabeça e face na direção oposta ao músculo comprometido. Duas ou
três semanas após o nascimento pode desenvolver-se uma massa fusiforme
de consistência endurecida e indolor, localizada no interior do músculo
esternocleidomastóideo, que na maioria dos casos regride
espontaneamente, no espaço de dois a três meses.
Em alguns pacientes, o tumor pode persistir por mais de seis meses e produzir torcicolos até a idade de nove a quinze meses.
Em
alguns casos, a deformidade pode ser leve e passar despercebida, até a
criança ser capaz de sentar-se ou levantar-se. Porem, em outros
pacientes, a deformidade pode ser intensa, com assimetria e achatamento
da face no mesmo lado do músculo comprometido e evidente logo após o
nascimento.
Em virtude da associação do torcicolo com
displasia acetabular e luxação congênita do quadril, cuja a incidência
na literatura tem oscilado entre 7% e 40%, torna-se imprescindível a
realização de um exame minucioso dos quadris em todas as crianças
portadoras de torcicolo muscular congênita. Uma outra associação
relativamente freqüente do torcicolo é com o metatarso varo.
4.2 - Crianças Maiores de Um Ano
Nestes
pacientes, a cabeça encontra-se inclinada em direção ao lado
comprometido, com a mandíbula e a face rodadas em direção contrárias. A
persistência da deformidade provoca achatamento e assimetria da face,
com desnivelamento dos olhos e orelhas, que situam-se em um nível
inferior ao lado normal. O ombro do lado afetado torna-se elevado, e
freqüentemente existe uma escoliose cervicodorsal. A rotação e a
inclinação lateral do pescoço estão diminuídas, enquanto que a flexão e a
extensão usualmente são normais. No caso raro de torcicolo bilateral o
pescoço encontra-se em extensão com a mandíbula elevada na linha média .
Pode
ocorrer desconforto ocular em virtude do desequilíbrio dos músculos
extra-oculares, ocasionado pela permanente inclinação lateral do
pescoço. Existem ainda casos de torcicolo ocular (McGinniti e Johnston,
1987 e Rubim e Wagner, 1986). Torna-se importante, portanto, a avaliação
oftalmológica dos pacientes portadores de torcicolo.
5 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Em
qualquer recém-nascido com torcicolo, sobretudo se este se acompanhar
de um nódulo do músculo esternocleidomastóideo, cabe ao fisioterapeuta
ou o pediatra afastar as seguintes hipóteses diagnósticas:
- Linfadenite séptica profunda, dolorosa, fazendo com que o lactente desvie a cabeça para o lado;
-
Anomalias de natureza ortopédica, tais como a subluxação da articulação
atlantoaxial, a síndrome de Klippel-Feil e a hemivértebra congênita,
manifestando-se por flexão da cabeça para o lado.
- Os defeitos da visão, como, por exemplo, a diplopia devido ao estrabismo, resultando em torcicolo de origem ocular.
-
Na plagiocefalia, a configuração do crânio da lactente é responsável
pela postura assimétrica, sem que exista contratura do músculo
esternocleidomastóideo.
- Convém suspeitar de lesão
cerebral ou de alguma anomalia do desenvolvimento no lactente jovem que
apresenta rotação persistente de pescoço e cabeça para o lado, quer em
conseqüência do reflexo tônico cervical assimétrico, quer em virtude da
hipotonia ou distonia muscular.
6 - ACHADOS DE IMAGEM
6.1 - Radiografias
No
verdadeiro torcicolo muscular congênito, a coluna cervical é normal,
podendo acorrer casos de subluxação cervical C1 - C2 (Slate at all,
1993). Devem ser realizadas radiografias com objetivo de excluir
defeitos estruturais da coluna cervical, que podem resultar em
torcicolos na infância.
6.2 - Tomografia Computadorizada
No
torcicolo muscular congênito, a tomografia computadorizada demonstra um
alargamento do músculo esternocleidomastóideo, situado usualmente em
metade inferior, sem calcificação no interior do músculo ou da massa
tumoral ( Sty at all, 1987). Outros achados são o achatamento
craniofacial ipsilateral, o achatamento contralateral da porção
posterior do crânio, além de uma subluxação rotatória de C1 - C2,
presente em cerca de 50% dos casos ( Slate at all, 1993). É recomendado
em todos os pacientes, principalmente em crianças abaixo de um ano de
idade , por possuir a vantagem sobre os raios X de distinguir os
diferentes tecidos moles e estruturas ósseas do pescoço. Além disso, é
importante na avaliação de casos clinicamente equívocos, na
identificação de massas cervicais da criança que se originam de
estruturas extramusculares e na detecção de neoplasias primárias do
pescoço que podem ocorrer na infância.
6.3 - Ressonância Nuclear Magnética
Estudos
com a ressonância nuclear magnética ( Davids at all, 1993),
evidenciaram achados característicos em ambas as imagens obtidas em T1 e
T2. Em crianças com menos de três meses de idade, o músculo
esternocleidomastóideo estava alargado e possuía um aumento heterogêneo
do sinal. Tanto no plano coronal como no transverso, o diâmetro máximo
do músculo envolvido era duas a quatro vezes maior que o normal, em
pacientes mais velhos, a ressonância produziu sinais consistentes com
atrofia e fibrose de todo o músculo comprometido, sem sinais de
inflamação ou edema.
7 - ACHADOS LABORATORIAIS E EXAMES COMPLEMENTARES
Os
achados laboratoriais no torcicolo muscular congênito freqüentemente
são normais. Uma biopsia do músculo deltóide, com técnicas histoquímicas
de coloração, esta indicada em pacientes que não respondem ao
tratamento conservador ou que desenvolvem torcicolo tardiamente, porque
nestes casos o torcicolo pode ser apenas a manifestação local de uma
doença sistêmica. A biópsia de ser realizada antes da cirurgia
corretiva, visto que se pode restabelecer de forma mais segura quais
pacientes terão melhor prognóstico. Assim, pacientes cuja biopsia
apresente alterações do tipo miopático ou neurogênico possuem pior
prognostico do que aqueles em que a biopsia é normal.
8 - TRATAMENTO
8.1 - Avaliação
O
fisioterapeuta observa o aspecto geral da criança, especialmente a
posição de sua cabeça em relação ao tronco e aos membros. O nódulo do
esternocleidomastóideo, se presente será palpado, anotando-se o seu
tamanho. Para examinar a amplitude de movimentos do pescoço, o
fisioterapeuta movimenta passivamente a cabeça do lactente em todos os
sentidos; atraindo a atenção do bebe, ele será capaz de avaliar o grau
de correção ativa que é possível conseguir. O fisioterapeuta precisa
esta atento a qualquer sinal de dor aos movimentos ou à palpação do
nódulo. Para avaliar o grau de assimetria facial e craniana, a cabeça do
bebê deve ser colocada em posição neutra, com o rosto voltado para
cima.
O desenvolvimento geral deve ser examinado
rapidamente, anotando-se especialmente qualquer assimetria permanente
dos membros ou do tronco, quaisquer reflexos anormais ou assimétricos,
como, por exemplo, a assimetria do reflexo tônico do pescoço ou a
assimetria dos reflexos de Moro, de Galant ou de preensão. Havendo
duvidas quanto ao eventual caráter evolutivo da afecção, o médico da
criança deverá ser notificado, afim de submete-la a um exame mais
minucioso.
8.2 - Tratamento Conservador
Em
cerca de 80% dos casos, a fibrose não é suficiente para requerer
cirurgia corretiva. Em crianças com menos de um ano de idade, o
tratamento do torcicolo muscular congênito consiste em exercícios de
estiramento muscular ( Emery, 1994). Os exercícios podem ser divididos
em duas etapas e devem ser realizados por duas pessoas. Uma das pessoas
fixa ambos os ombros e a outra segura a cabeça com uma mão na base do
crânio e a outra em torno da mandíbula da criança. A cabeça da criança é
então tracionada suavemente. A primeira etapa consiste em tracionar a
cabeça da criança com o intuito de afastá-la dos ombros e em seguida
realizar uma rotação da cabeça em direção ao lado oposto, de tal forma
que a mandíbula aproxime-se do ombro oposto ao músculo lesado. Esta
posição deverá ser mantida por 10 segundos. A Segunda etapa consiste em
tracionar a cabeça, incliná-la ligeiramente para frente e rodá-la
ligeiramente para o lado oposto à lesão. Em seguida, o pescoço da
criança é inclinado lateralmente até que a orelha esteja em contato com o
ombro. O estiramento é mantido durante 10 segundos. Estes exercícios
devem ser repetidos no mínimo cinco vezes, em duas ou mais sessões
diárias.
Também deve ser dada orientação para o preparo do
quarto do recém-nascido. O berço deve ser colocado junto à parede e a
criança colocada de tal forma que para olhar os estímulos tenha que
movimentar a cabeça para o lado da lesão, isto é, o lado não lesado
deverá estar voltado para a parede, quer esteja em decúbito ventral quer
esteja em decúbito dorsal. Dessa forma, pode-se conseguir estiramento
do esternocleidomastóideo sem necessidade de cirurgia.
8.3 - Tratamento Cirúrgico
Diversas
cirurgias foram preconizadas, desde a mais radical, como a extirpação
completa do músculo, até a mais simples, como a secção do músculo em sua
porção média. Outras cirurgias recomendadas são o alongamento em "Z" da
porção esternal do esternocleidomastóideo, recomendado principalmente
em mulheres por não comprometer o aspecto em "V" do pescoço; a liberação
esternocleidomastóideo em sua porção proximal ou distal, ou em ambas
simultaneamentes. Utilizamos a liberação muscular proximal e distal por
acreditarmos que ela dificulta a recidiva do torcicolo, uma vez que o
esternocleidomastóideo é liberado tanto de sua origem como de sua
inserção. A tendência atual é não utilizar gessos ou aparelhos de
imobilização externa no pós-operatório e sim fisioterapia intensiva o
mais precocemente possível. O reflexo de correto posicionamento do
pescoço deve ser educado através da utilização de um espelho, por um
período não inferior a três meses. Em virtude de os pacientes portadores
de torcicolo muscular congênito adquirirem o hábito de olhar em plano
inclinado, ocasionado pela inclinação lateral do pescoço, considerando
esse treinamento de reeducação dos reflexos do correto posicionamento do
pescoço como um dos principais fatores para a prevenção de recidivas.
8.4 - Tratamento Domiciliar
É
importante que o fisioterapeuta converse com os pais do lactente por
ocasião da primeira consulta, não apenas explicando a finalidade do
tratamento, mas também lhes dando algumas dicas de ordem prática sobre
como tornar o tratamento em casa o mais agradável possível.
Infelizmente, num serviço sobrecarregado de trabalho, o torcicolo é às
vezes encarado como queixa de pouca importância; a ansiedade dos
familiares pode passar despercebida. Alguns pais sentem-se nervosos
quando lidam com o lactente pequeno; ao deixarem o consultório do
fisioterapeuta, estão as vezes muito ansiosos no que se refere ao
treinamento do músculo esternocleidomastóideo que eles serão obrigados a
realizar em domicílio.
Os pais devem ser encorajados a
aplicar os exercícios pelo menos três vezes ao dia, ao mesmo tempo
brincando e falando com o bebê.
O problema de encaixar o
tratamento na rotina diária da casa ficará a critério dos pais. No
lactente alimentado com mamadeira, esta pode ser dada de maneira a
estimular a rotação ativa da cabeça, mas é preferível não realizar os
exercícios de movimentação passiva próximo ao horário das refeições,
coso os exercícios lhe provoquem dor ou ansiedade; o bebê logo aprende a
associar a alimentação com o desconforto causado pela movimentação
passiva.
8.5 - Imobilização com Capacete e Colete
Este
método de imobilização já caiu em desuso na maioria dos serviços, à
exceção de alguns poucos casos de acentuada assimetria craniana, quando é
interessante melhorar a moldagem do crânio. O valor da imobilização é
duvidoso na maioria dos casos de torcicolo. Acredita-se que a
imobilização seja capaz de manter a cabeça do lactente na posição
corrigida, o que ela consegue fazer até certo ponto, mas é discutível
que a correção assim obtida compense o sofrimento causado aos pais;
estes se ressentem dessa demonstração aberta da anomalia.
9 - PROGNÓSTICO
O
prognóstico do torcicolo muscular congênito pode ser considerado bom,
visto que cerca de 80% dos pacientes abaixo de um ano de idade respondem
ao tratamento conservador (Morrison e MacEwen, 1982; Emery, 1994).
Alguns autores chegam inclusive a questionar a eficácia dos exercícios
de estiramento muscular e acreditam que mesmo sem nenhum tratamento a
maioria das crianças evolui para correção praticamente completa da
deformidade. Portanto, frente a recém-nascidos com torcicolo muscular
congênito, devemos tranqüilizar os familiares e informar que em cerca de
80% dos casos o tratamento conservador será suficiente para corrigir a
deformidade. Nos 20% restantes que não respondem ao tratamento
conservador, em geral os resultados obtidos através da cirurgia
corretiva são bons.
Temos adotado como regra para todos os
pacientes portadores de torcicolo muscular congênito que não respondem
ao tratamento conservador ou que o desenvolvem na infância tardia, a
realização de uma biópsia do músculo deltóide com técnicas histoquímicas
de coloração, antes da cirurgia corretiva. A utilização de técnicas
histoquímicas tem possibilitado a individualização de patologias até
então desconhecidas pelos métodos tradicionais de fixação em formol e
inclusão em parafina dos fragmentos musculares. A histoquímica e, mais
recentemente, a imuno-histoquímica inauguraram uma nova era da patologia
muscular. Em pacientes com biopsia de deltóide normal devemos esperar
um bom prognóstico, ocorrendo o contrário nos casos com padrão do tipo
miopático ou neurogênico. Por outro lado, a biopsia possui ainda a
vantagem de estabelecer o tipo de anestésico a ser utilizado, visto que
pacientes portadores de algumas formas de miopatias não podem receber
anestésicos do tipo volátil sob pena de desenvolverem hipertermia
maligna fatal.
Lembramos mais uma vez a importância de um
exame cuidadoso dos quadris em todas as crianças portadoras de
torcicolo, porque a displasia acetabular e a luxação congênita do
quadril não possuem os mesmos índices de bom prognóstico do torcicolo
muscular congênito e, quando não diagnosticadas e tratadas precocemente,
podem acarretar danos irreparáveis.
CONCLUSÃO
O torcicolo é uma afecção de etiologia e patologia ainda pouco esclarecida.
Constatou-se os tipos de torcicolo muscular congênito de acordo com a idade do paciente e seus respectivos tratamentos.
A
importância do quadro clínico dos pacientes com torcicolo muscular
congênito também foi abordada e é relevada para um bom diagnóstico e
conseqüentes procedimentos.
A deformidade deve ser tratada para evitar uma eventual assimetria facial, desnivelamento dos olhos e pavilhões auriculares.
No
tratamento conservador, as técnicas de alongamento muscular merece
explicações com ênfase aos pais. A mobilização passiva não pode deixar o
paciente perturbado e deve ser realizada com delicadeza, lembrando
também que a fisioterapia é indispensável no pós-operatório.
Assim a patologia deve ser diagnosticada a tempo para um tratamento mais satisfatório e eficiente.
BIBLIOGRAFIA
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VAUGHAN.
Victor C., MCKAY JR. R. James., BEHRMAN. Richard E., Nelson Tratado de
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CARVALHO. Oreste., Manual de Pediatria. 3(edição, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro - RJ
SEGRE. Conceição A. M., ARMENILLI. Pedro Antônio., MARINO. Wanda Tobias., RN. 4ª edição, Editora Sarvier, São Paulo - SP, 1995
SHEPHEND. Roberta B. Fisioterapia em Pediatria, 3ª edição, Editora Santos
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