FERTILIDADE – uma questão a ser discutida

Se os atuais tratamentos oncológicos oferecem maior expectativa de cura e melhoram a qualidade de vida, ainda é inevitável deixar de considerar que também produzem efeitos importantes capazes de interferir no futuro de homens e mulheres com planos de ter filhos e constituir uma família. A infertilidade surge como uma questão delicada, e preservar a chance de, após o câncer, gerar um bebê é um desafio para o paciente e para a equipe médica, mesmo que o doente ainda seja uma criança.
“Os diferentes tipos de câncer, que por si sós podem interferir na fertilidade de mulheres e homens, são os que afetam diretamente o aparelho reprodutor, como ovários, testículos, útero, quer seja pela extirpação desses órgãos, quer pela necessidade de tratamento local – com radioterapia, por exemplo. Entretanto, o aparelho reprodutor masculino ou feminino pode ser comprometido não apenas pela própria doença, mas pelas consequências do tratamento instituído, relacionadas à dosagem e a drogas recomendadas para outros tipos de câncer, como leucemias e linfomas”, explica o prof. dr. Wilson Carrara, ginecologista e obstetra doutorado pela FMUSP e médico do Hospital Israelita Albert Einstein. Como a ação das drogas ocorre nas células tumorais, mas também atinge as normais, quaisquer delas que estiverem em proliferação – como as reprodutivas, sempre em constante multiplicação – podem ser afetadas pela quimioterapia e interferir na fertilidade, em grau parcial ou total. Porém, a questão é distinta para cada sexo, pelas próprias peculiaridades fisiológicas, explica a dra. Solange Moraes Sanches, oncologista clínica do Hospital A.C. Camargo. “No homem, a produção de espermatozoides ocorre durante toda a vida, com a formação habitual de milhares desses gametas. Já a mulher apresenta uma quantidade de óvulos predeterminada desde seu nascimento, não havendo ‘renovação dos mesmos’. Isso acarreta diferenças na abordagem da preservação da fertilidade”, compara. Segundo a especialista, há alguns estudos que apontam quais são as probabilidades de ocorrer a infertilidade, mas esse risco vai depender do tipo de tumor e do tratamento realizado. “São estimativas, pois não há como definir, individualmente, tal chance. Sabe-se que, em menor ou maior grau, a fertilidade é afetada pela quimioterapia, mas em muitos casos não se trata de uma situação definitiva, podendo haver reversão para um estado de fertilidade após algum tempo”. Segundo o dr. Carrara, os tratamentos poliquimioterápicos (com a combinação de várias drogas), a radioterapia e ainda a concomitância deles comprometem muito mais a fertilidade, pois os ovários e testículos podem ser afetados em até 100%, com a destruição das células germinativas, substituídas por áreas de fibrose. Já com os monoquimioterápicos (com o uso de apenas uma determinada droga), muito raramente ocorre, em ambos os sexos, comprometimento irreversível dos órgãos reprodutivos, principalmente quando são usados tratamentos preventivos. Embora a idade e o sexo não alterem os riscos da infertilidade, mas sim o tipo de câncer e o tratamento prescrito, tanto no homem quanto na mulher – e mesmo nas crianças – há peculiaridades que precisam ser consideradas. A dra. Solange diz que “as mulheres mais jovens podem ter o comprometimento de sua prole pela redução da fertilidade e, naquelas com idade acima de 35 anos, a esse fator soma-se outro: o envelhecimento natural e normal dos óvulos. Quanto aos homens, como a produção de espermatozoides é renovada a cada ejaculação, o impacto existe, mas não é tão significativo”. Em mulheres jovens, o câncer da mama pode se agravar, principalmente quando se trata de estrogênio dependente, isto é, que cresce rapidamente na presença do hormônio feminino. Nesse caso, a gravidez é desaconselhável. No câncer do ovário, do endométrio (camada que reveste internamente o útero) e do colo uterino, não são raras as cirurgias que, após a doença, podem gerar dificuldades para engravidar naturalmente, sendo necessário recorrer a uma inseminação. Caso a opção seja a radioterapia para tratamento de outras partes do corpo que não os órgãos reprodutores, como a laringe, por exemplo, raramente a fertilidade será afetada, observa o dr. Carrara. “O maior risco é se for aplicada nas regiões próximas ou diretamente nos órgãos reprodutores, pois causará esterilidade. Se houver a combinação de outros tratamentos, o comprometimento ocorrerá pelo somatório das ações”, enfatiza a dra. Solange. O dr. Carrara explica que a tomada de decisão sobre que tipo de quimioterápico utilizar deve levar em conta o estadiamento da doença, o local comprometido, se já há metástase local (ou a distância), padrão histológico e imuno-histoquímico, entre outros fatores, que de vem ser avaliados como um procedimento válido para todos os tipos de câncer. Nas considerações da dra. Solange, como o medicamento quimioterápico age de forma sistêmica, não é tarefa fácil assegurar menor risco de infertilidade no caso de um câncer de mama ou de próstata, por exemplo. “O tratamento leva em conta a melhor opção para a cura do câncer. Caso seja com menor toxicidade e eficácia igual, a conduta é escolher o de menor toxicidade, mas não podemos preservar a fertilidade deixando de combater o câncer com o melhor tratamento. Portanto, a prioridade é a doença, e a alternativa, incorporar técnicas para preservação de fertilidade sempre que possível e desde que isso não comprometa o resultado final do tratamento.”

ALERTA CONSCIENTE
Mas quando a questão da preservação da fertilidade deve ser discutida? Para a oncologista do A.C. Camargo, o momento único para essa abordagem é na programação inicial do tratamento, pois ela ocorre antes que qualquer dano ocorra no organismo. “É a hora em que o planejamento pode ser feito sem prejuízo para o tratamento do câncer. É preciso que se explique para o paciente tudo o que será realizado, a expectativa dos resultados, a toxicidade com as complicações que possam ocorrer e as medidas para contornar esse cenário, antes que se dê início ao tratamento”. Esse processo demanda o envolvimento de todos os profissionais de saúde, destaca a dra. Solange. “A conversa deve ser iniciada pelo oncologista responsável pelo planejamento terapêutico. Ele trabalha em conjunto com um especialista em medicina reprodutiva, que deve estar atualizado sobre as necessidades específicas do paciente e sua busca pela preservação da fertilidade”. O dr. Carrara reforça que, por falta de conhecimento das técnicas de preservação da fertilidade e despreparo, muitos médicos deixam de alertar para as possibilidades existentes. “No caso de crianças, deve-se agir como com os adultos, orientando e indicando métodos de preservação adequados para a idade, sexo e tratamento a ser instituído. O desafio é a urgência, pois há pouco tempo para se realizarem esses procedimentos antes do início efetivo do tratamento. Na maioria dos casos, entre 15 a 30 dias, para se evitar que haja atraso no uso da medicação prescrita para a doença”.
O DIÁLOGO MÉDICO-PACIENTE ENVOLVE INÚMEROS ASPECTOS A SEREM DISCUTIDOS NUM CURTO ESPAÇO DE TEMPO.
A dra. Solange comenta que, muitas vezes, os médicos podem estar tão envolvidos com a gravidade da situação e tão focados no tratamento oncológico que não abordam essa questão. Na verdade, o diálogo médico-paciente envolve muitos aspectos significativos – a comunicação do diagnóstico, prognóstico, tratamento, efeitos colaterais das drogas, consequências no longo prazo, entre elas a interferência na fertilidade e métodos para sua preservação – num período de tempo pequeno, quando várias decisões precisam ser tomadas. E tudo isso com uma carga emocional muito grande para o paciente. “Realmente, se não houver cura ou controle prolongado, não podemos falar em preservação de fertilidade. Para propor essas técnicas há a necessidade de que se levem em consideração vários fatores, e o principal é a potencialidade de cura da doença. Mas, nos casos em que a preservação da fertilidade é uma realidade, deve ser obrigatoriamente levada em conta e discutida”.
Reportagem e créditos: Revista ABRALE – Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia
Fonte: http://www.combateaocancer.com/fertilidade-uma-questo-a-ser-discutida/