FRATURA DE ESCÁPULA

INTRODUÇÃO:

A escápula é um osso plano e faz a conexão entre a extremidade superior e o esqueleto axial, lesões deste complexo osteo-ligamentar podem causar alterações biomecânicas da cintura escapular. A fratura da escápula geralmente ocorre por traumas de alta energia, mais comumente por trauma direto do que indireto, sendo os acidentes de trânsito a principal causa.

EPIDEMIOLOGIA:

A maioria das fraturas da escápula (>90%) são minimamente desviadas, porém a associação com outras fraturas e lesões de partes moles é de 80% a 95%, principalmente no torso ipsolateral. Muitas vezes fraturas de escápula são sinais de alerta de lesões mais graves. Costelas fraturadas ipsolaterais são encontradas em até 54% dos casos. Outras lesões variam desde rupturas musculares com formação de grandes hematomas, pneumotórax, hemotórax, lesão do plexo braquial dentre outras.

Na revisão da literatura, estas fraturas representam menos que 1 % de todas as fraturas e somente 3 % a 5% de todas as lesões ósseas do ombro. Esta baixa incidência se deve á sua posição posterior à caixa torácica, ser envolvida por músculos e possuir grande mobilidade, que dissipa forças traumáticas.

Considerando as regiões envolvidas, 50% das fraturas ocorrem corpo e espinha, 35% na glenoide (colo 25%, cavidade 10%), no acrômio 8% e 7% no processo coracoide.

DIAGNÓSTICO:

Os sinais e sintomas iniciais das fraturas da escápula muitas vezes são pouco característicos, pode se notar edema local e crepitação anormal, em geral o membro superior está aduzido, com dor e diminuição da mobilidade do ombro como um todo, e o movimento de abdução doloroso.

EXAMES DE IMAGEM

O diagnóstico específico destas fraturas é radiográfico.  A “série trauma”- AP verdadeira, perfil de escápula e axilar, é o mais usado, podendo ser complementado pela incidência de frente comparativo com peso, sugerido por Rockwood (1), para avaliar lesão do complexo suspensório superior do ombro e incidência de Striker, que poderá ajudar na suspeita de fratura de processo coracoide.Tomografia computadorizada (TC) pode ser útil para melhor caracterização das fraturas envolvendo a superfície articular da glenoide, havendo o recurso da reconstrução tridimensional.

CLASSIFICAÇÃO:

Várias classificações das fraturas da escápula foram propostas, com base na sua localização anatômica e frequência. A classificação mais utilizada é a anatômica, que divide em: fraturas da cavidade glenoideia, fraturas do colo da glenoide, fraturas do corpo da escápula, fraturas do acrômio e espinha da escápula, fraturas isoladas do coracoide e lesões do complexo suspensório superior (CSSO). Goss (1993) chamou de complexo suspensório superior do ombro (CSSO), como um anel composto por tecidos moles e ósseo envolvendo glenoide, coracóide, acrômio, clavícula distal e ligamentos. Sendo que uma ruptura dupla deste anel criará uma situação potencialmente instável.

Fraturas da cavidade glenoidea

Correspondem a 10% das fraturas das fraturas da glenoide. São subdivididas em fraturas marginais e fraturas da fossa da glenoide. Fraturas marginais da glenoide são consideradas desviadas se a distancia entre os fragmentos for maior ou igual a 1 cm, ou se envolver mais de 20% da borda anterior da glenoide ou mais de 30% da borda posterior da glenoide. As fraturas da fossa da glenóide são consideradas desviadas se o degrau entre os fragmentos for maior ou igual a cinco milímetros.

Gross-Ideberg classifica as fraturas da cavidade glenoidea: Tipo I – fraturas da borda da glenoide; tipo Ia – anterior; e tipo Ib – posterior; tipo II – fratura transversa através da fossa glenoide com fragmento triangular inferior deslocado; tipo III - fratura oblíqua através da glenoide, dirigida para borda superior da escápula e frequentemente associada à fratura ou luxação acromioclavicular; tipo IV - fratura horizontal da glenoide, dirigida para a borda medial da escápula;  tipo Va - combinação dos tipos II e  IV; tipo Vb – combinação dos tipos III e IV e tipo Vc – combinação dos tipos II, III, IV; e tipo VI

Fraturas do colo da glenoide

As fraturas do colo da glenoide são classificadas em tipo I – sem desvio e tipo II desviadas. Consideramos desvio se a distancia entre os fragmentos for maior ou igual a 1cm e o desvio angular maior ou igual a 40 graus. Quando há associação da fratura do colo com lesão do mecanismo suspensório do ombro (CSSO), chamamos de ombro flutuante, que é uma situação potencialmente instável.

Classificação do Ombro Flutuante:  A Tipo IA; B, Tipo IB; C, Tipo II; D,Tipo IIIA: E, Tipo IIIB. Tipo I – Lesão óssea pura, subdivide-se em Ia – colo + base do coracoide; e IB – colo + clavícula e espinha de escápula ou acrômio. Tipo II – lesão ligamentar pura: colo + ligamentos coracoacromial e coracoclaviculares. Tipo III – lesão óssea e ligamentar; Tipo IIIa – colo + diáfise da clavícula + ligamentos coracoacromiais e coracoclaviculares e IIIb – colo + acrômio ou espinha da escapula + ligamentos coracoclaviculares e coracoacromiais.

RELATO DE CASO
Paciente masculino, 26 anos de idade, leucodérmico, publicitário, destro, vítima de acidente motociclístico com trauma direto no ombro esquerdo. Atendido inicialmente em outro hospital com diagnóstico de fratura da escápula esquerda, encaminhado para " continuidade do tratamento conservador da fratura" .
Ao exame, apresentou dor forte no ombro esquerdo, importante limitação dos movimentos da articulação glenoumeral, principalmente da rotação externa, escoriação na região posterior do ombro, edema e deformidade sugerindo luxação posterior da articulação glenoumeral esquerda. Pulso preservado e sem déficit neurológico da extremidade afetada. A série trauma foi feita; a incidência em axilar foi somente realizada posteriormente com o paciente já anestesiado. A radiografia em AP verdadeiro confirmou a fratura do colo da glenóide sem envolvimento articular e uma fratura do processo coracoide, caracterizando uma variação de ombro flutuante. O perfil da escápula sugeriu luxação glenoumeral posterior.


 

A tomografia computadorizada (TC) confirmou a fratura extra-articular do colo da glenoide, que se encontrava totalmente anteriorizada, fratura da base do processo coracoide, associadas à luxação posterior da cabeça umeral (figuras 2a, 2b e 2c). 

 

 

No centro cirúrgico, sob bloqueio interescaleno e sedação, não foi possível obter-se a redução da luxação, mesmo após várias tentativas. A visualização fluoroscópica revelou que a tração era ineficiente, pois estava havendo um movimento anormal no foco da fratura, impossibilitando, assim, a redução incruenta.
Programaram-se, então, a redução cruenta da luxação e o tratamento cirúrgico da fratura do colo da glenoide.
O paciente foi posicionado em decúbito lateral direito, sob anestesia geral e bloqueio interescaleno, com o membro superior esquerdo (MSE) livre para movimentação durante o ato cirúrgico.
Feita incisão longitudinal de 10cm na região posterior do ombro esquerdo, tipo Judet, na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da espinha da escápula. O deltoide posterior foi afastado superiormente, facilitado pela abdução do braço. Identificação do espaço entre o músculo infra-espinhal e o redondo menor com evidenciação do foco da fratura, que se iniciava na incisura escapular e descia pelo colo, até terminar na borda medial da escápula. O nervo supra-escapular estava íntegro, porém pinçado no foco da fratura.
A luxação foi reduzida sem muita dificuldade e a cápsula posterior foi aberta para visualização da articulação.
A fratura foi reduzida e fixada com uma placa de reconstrução pélvica com somente três parafusos corticais em função da posição da fratura, após prévio afastamento do nervo supra-escapular (figuras 3a, 3b, 3c). 









Qualquer bloqueio mecânico foi afastado após verificação de ampla movimentação articular.
O controle radiológico confirmou a redução da luxação glenoumeral, uma osteossíntese satisfatória da fratura do colo da glenoide e redução da fratura da base do processo coracoide (que não necessitou fixação), reconstruindo, assim, a anatomia do ombro.
O paciente foi imobilizado em tipoia tipo velpeau, pois a redução da articulação mostrava-se estável, mesmo na posição de rotação interna máxima. Durante a evolução, a consolidação se deu normalmente, resultando em um ombro funcionalmente normal.
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-36162007001000005&script=sci_arttext

Fraturas do acrômio e espinha da escápula

A classificação proposta por Kuhn e colaboradores. Tipo I – com mínimo deslocamento; tipo II - deslocadas.

Fonte: http://www.tudosobreombro.com/lesoes-do-esporte/osteolise-acromio-clavicular-2/

Fraturas de processo coracoide

São classificadas segundo a região anatômica: Tipo I – Fraturas da extremidade; tipo II – Fraturas entre os ligamentos coracoclavicular e coracoacromial; e tipo III – fraturas da base do coracoide, a mais comum. 

TRATAMENTO

A maioria das fraturas da escápula são tratadas incruentamente. Fraturas do corpo da escápula e espinha assim como fraturas sem desvio da glenoide, acromio e coracoide são tratadas com imobilização com tipoia por 4 a 6 semanas, incentivando pendulares após a primeira semana, aumentando gradativamente a amplitude de movimento, caso se sinta confortável. Analgésicos na fase aguda da dor e crioterapia, principalmente nas primeiras 48 horas é útil. Imobilização absoluta poderá ser necessária de 48 horas até duas semanas dependendo da gravidade. Importante o controle radiográfico após duas semanas. A fisioterapia é de grande auxílio, reservamos seu início após a segunda semana, ocasião que se orienta movimentos passivos e autopassivos, pois o paciente já não está na fase aguda da dor. Movimentos ativos após a quarta semana.

Nas fraturas do colo da escápula, o tratamento é incruento na maioria das vezes.  Distancia entre os fragmentos maior ou igual a 1 cm ou 40 graus ou mais de angulação caracterizam desvio significativo, é recomendável tratamento cirúrgico, pois grandes desvios alteram a relação do espaço subacromial, causando impacto ou mesmo perda de força. A lesão torna-se instável se houver associação com lesão do complexo suspensório necessitando de tratamento cirúrgico na maioria das vezes. Redução aberta e fixação interna (RAFI), do colo da glenoide é uma boa opção. Casos onde a fratura do colo de glenoide se associa com fratura diafisária da clavícula, RAFI da clavícula é a mais indicada pela menor morbidade em relação á cirurgia da escápula.

As fraturas intra-articulares da glenoide recebem mais indicações cirúrgicas. São divididas em marginais e da fossa da glenoide. A Tomografia computadorizada (TC) é de grande valia. As chances de evoluir com luxação recidivante gleno-umeral, são consideráveis, principalmente em jovens, aumentado as indicações cirúrgicas. As fraturas da fossa da glenoide são cirúrgicas caso desvio seja maior do que 5mm, são tratadas pelos mesmos princípios das fraturas articulares, necessitando de redução adequada da superfície articular, evitando degeneração articular.

 Fraturas do acrômio tipo II, deslocadas para o espaço subacromial necessitam de cirurgia. Recomenda-se fixação com banda de tensão ou placas e parafusos.

Para fratura do processo coracoide isolada a maioria dos autores não recomendam nenhum tipo de tratamento cirúrgico. Em caso de fraturas deslocadas associadas com separação acromioclavicular, é recomendado a fixação acromioclavicular.

Referencias Bibliográficas

Charles A. Rockwood, Jr., MD, Frederick A. Matsen, III, MD, Michael A. Wirth, MD and Steven B. Lippitt, MD. The Shoulder, 4th edition; Oct 2008.Pgs 333-380

jacob M. Lantry , Craig S. Roberts , Peter V. Giannoudis . Operative treatment of scapular fractures. A systematic review.

Michael J. DeFranco, MD, and Brendan M. Patterson, MD; Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; Volume 14, Number 8, August 2006.

Fonte: http://www.clinicagenus.com.br/noticia/item/13