Feridas que não cicatrizam

Mariza D’Agostino é médica intensivista, supervisora dos serviços de UTI/OHB (oxigenoterpia hiperbárica) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, supervisora da UTI do PS do Hospital das Clínicas da FMUSP, da UTI e da Câmara Hiperbárica do Hospital Nove de Julho (SP), da Câmara Hiperbárica do Hospital Santa Cruz (SP) e faz parte do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês.

Algumas feridas são de difícil cicatrização. Às vezes, um simples arranhão na perna de uma pessoa que tem varizes, ou um pequeno ferimento nos pés de um portador de diabetes são o suficiente para dar origem a uma lesão crônica, que persiste durante anos, não responde a tratamentos convencionais e corre o risco de apresentar complicações graves.
Pacientes acamados por muito tempo ou que perderam a capacidade de locomover-se e, por isso, exercem pressão continua sobre determinadas regiões do corpo, são vulneráveis à formação de escaras, outro tipo de lesão que custa a cicatrizar.
A dificuldade de cicatrização não é exclusiva das feridas crônicas; pode ocorrer também em feridas agudas. É o caso das incisões cirúrgicas infectadas que não fecham e das áreas de trauma com laceração extensa da pele e dos tecidos adjacentes.
Durante muito tempo, a medicina lutou para reverter esses quadros, nem sempre com sucesso. Foi só a partir das últimas décadas  do século XX, que se tornou possível tratar adequadamente essas afecções com a aplicação clínica da oxigenoterapia hiperbárica. Conhecimentos antigos, há muito utilizados em mergulho e no trabalho em minas subterrâneas, serviram de base para o fisiologista Paul Bert publicar, em 1876, “A Pressão Hiperbárica”, obra que serviu de fundamento para uma nova especialidade médica, a medicina hiperbárica,  que trouxe grandes benefícios para os pacientes com feridas que não cicatrizam.
A associação do tratamento clássico com sessões dentro de câmaras fechadas, onde os doentes respiram oxigênio numa pressão atmosférica superior à pressão atmosférica no nível do mar (técnica conhecida como oxigenoterapia hiperbárica) tem-se mostrado eficaz para ativar o processo de cicatrização dos tecidos.
CÂMARAS HIPERBÁRICAS
Drauzio – O que quer dizer exatamente a palavra “hiperbárica”?
Mariza D’Agostino – Hiperbárica é uma palavra de origem grega que significa pressão elevada. Em medicina, esse termo é empregado para indicar uma especialidade – a medicina hiperbárica – que se ocupa das alterações do organismo, quando submetido a pressões mais elevadas, isto é, a pressões duas ou três vezes maiores do que a pressão atmosférica normal, no nível do mar, e respiram oxigênio puro.
Drauzio – Como são os aparelhos que permitem elevar os níveis de pressão atmosférica?
Mariza D’Agostino – Existem aparelhos enormes, utilizados para mergulho e adaptados para uso médico, do tamanho de uma ou até de duas salas grandes, dentro dos quais cabem oito, dez pessoas ao mesmo tempo. E existem aqueles exclusivamente para uso médico, com os quais temos trabalhado nos hospitais, um pouco maiores do que uma cama e onde cabe uma pessoa só. Com o formato de um cilindro de material transparente, esse tipo de câmara hiperbárica permite que a pessoa com feridas que não cicatrizam veja televisão, ouça música, enquanto inala oxigênio a 100% e os outros, do lado de fora, respiram o ar do ambiente, composto por uma mistura que contém apenas 20% desse gás.
Drauzio – A pressão pode ser aumentada apenas no local do ferimento?
Mariza D’Agostino – Não, o paciente tem de ficar totalmente dentro da câmara pressurizada  respirando oxigênio a 100%. Não é necessário sequer expor o ferimento. Ele pode estar coberto com curativo, porque o efeito terapêutico está diretamente ligado ao aumento da pressão atmosférica no interior da câmara e ao oxigênio absolutamente puro, que entra pela respiração normal e alcança o local do ferimento através da circulação sanguínea.
Na verdade, o oxigênio é a matéria-prima que todos os mecanismos de cicatrização utilizam. A regeneração dos tecidos, o combate à infecção, tudo depende dele. Pode-se  dizer até que 95% das feridas que não cicatrizam, tanto as agudas quanto as crônicas, não o fazem por falta de oxigênio. Por condições várias, ele pode não ser suficiente no local da ulceração. Por isso, aumentar muito sua concentração no sangue é um artifício importante para fazê-lo chegar à área afetada.
Drauzio – Dentro da câmara hiperbárica, a pessoa não só respira oxigênio puro como tem a pressão atmosférica aumentada. Esse aumento da pressão não causa dificuldade respiratória?
Mariza D’Agostino – Não, porque a pessoa fica inteiramente dentro da câmara hiperbárica, respirando normalmente, como se estivesse numa sala do lado de fora. No início da pressurização, isto é, quando começa a subir a pressão no interior da câmara, o paciente pode sentir um ligeiro desconforto no ouvido, semelhante ao que experimentamos na descida da serra em direção ao litoral. Logo nas primeiras sessões, porém, ele aprende a controlar essa sensação desagradável e passa a respirar normalmente.
EFEITO MULTIPLICADOR
Drauzio – Lembrando que a pressão no nível do mar é igual a 1 atmosfera, quantas vezes vocês aumentam a pressão no interior da câmara?
Mariza D’Agostino – Duas vezes. Para fins médicos, as câmaras atingem no  máximo três atmosferas de pressão, o que equivale a um mergulho de 20 metros, um mergulho raso, portanto.
Drauzio – O mergulhador alcança essa profundidade sem nenhum equipamento especial?
Mariza D’Agostino – Ele não necessita de nenhum equipamento especial, porque é um mergulho raso e a pressão não sobe muito. Dentro da câmara hiperbárica, como se trabalha com oxigênio a 100%, apesar de o aumento da pressão não ser muito grande, seu efeito se potencializa e ele vai agir em todos os tecidos. Nos tecidos normais, não produz nenhuma modificação. No entanto, se houver uma lesão, essa oferta extra de oxigênio ajuda a reconstruir o tecido tal como era antes do ferimento, seguindo um programa de cicatrização inerente a todos eles.
O problema é que, quando falta oxigênio, esse mecanismo natural dos tecidos não funciona e as feridas, tanto as agudas quanto as crônicas, não cicatrizam. Fazê-lo chegar ao local da lesão é uma forma de conseguir que essa programação se cumpra.
UTILIDADE TERAPÊUTICA
Drauzio – Vamos nos deter num exemplo prático. Uma senhora que passou a vida dedicada aos trabalhos domésticos, praticamente o dia inteiro em pé, lidando no fogão, no tanque, ou com o ferro de passar roupa, desenvolveu insuficiência venosa, varizes e, depois, uma ferida na perna. Nesses casos, o tratamento clássico consiste em manter a perna elevada, fazer uma desinfecção adequada, prescrever antibióticos, etc. O que propõe o tratamento com oxigênio puro em ambiente pressurizado dentro da câmara hiperbárica?
Mariza D’Agostino – O oxigênio hiperbárico não pretende substituir as medidas clássicas de tratamento. Pretende acrescentar. A vantagem está em manter todos os recursos terapêuticos adequados e somar os benefícios que a câmara hiperbárica pode gerar. Quando digo recursos terapêuticos adequados, estou excluindo aqueles sem eficácia nenhuma a que os pacientes costumam recorrer, no desespero, cansados dos longos tratamentos para as feridas de difícil cicatrização. Tem gente que usa qualquer tipo de pomada. Algumas, porém, contêm antibióticos que pioram a lesão porque provocam alergia. É preciso cuidado também com os esparadrapos muito aderentes que seguram os curativos e, ao serem retirados, levam consigo um pedaço de pele, o que agrava a situação.
Drauzio – Parece que, ao contrário de certas substâncias sem utilidade terapêutica, o açúcar pode trazer-lhes algum benefício para esses pacientes.
Mariza D’Agostino – O tratamento com açúcar em pó aplicado em quantidade suficiente para cobrir a ferida, pode trazer bons resultados. Eu não gosto muito de indicá-lo porque mela e umedece muito o local.
Drauzio – Quantas vezes por dia o açúcar deve ser colocado sobre a ferida?
Mariza D’Agostino – Basta uma vez por dia. Uma vez por dia, e o local deve ser lavado antes de receber nova aplicação de açúcar.
Drauzio – Você poderia citar uma medida fundamental para o tratar esse tipo de úlcera nas pernas?
Mariza D’Agostino – Pessoa com lesão nos membros inferiores, jamais deve ficar em pé, parada. Se não for possível manter a perna estendida e elevada, deve caminhar.
Drauzio – Falamos das úlceras que aparecem na perna e são de difícil cicatrização. Em que outras enfermidades a oxigenoterapia hiperbárica tem aplicação?
Mariza D’Agostino – O tratamento  com oxigênio hiperbárico também é muito útil nas osteomielites crônicas e agudas. Especificamente nos casos crônicos, em que o pus sai do osso por uma fístula, às vezes por 20, 30 anos, ele é um recurso que costuma trazer bons resultados.
Drauzio – Em geral, essas pessoas são obrigadas a tomar antibióticos por anos a fio…
Mariza DÁgostino – Habitualmente, pacientes com feridas crônicas, quaisquer que sejam elas, sabem o que melhora ou piora a lesão, tantas foram as tentativas fracassadas de tratamento. Essa informação é preciosa na hora de estabelecer a conduta terapêutica.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Drauzio – Qual é a duração do tratamento hiperbárico?
Mariza DÁgostino – O tratamento hiperbárico é feito em várias sessões. O intervalo entre uma e outra pode ser de 24 horas, 48 horas, às vezes, um pouco maior. Só excepcionalmente, nos casos agudos, é de 12 horas. O habitual é que as primeiras sessões respeitem o intervalo de 24 horas. As demais são programadas de acordo com a resposta do paciente.
Quanto mais crônico o processo, mais longo será o tratamento. Não existe mágica. Uma pessoa que há doze anos desenvolve uma ferida de difícil cicatrização pode necessitar de 40, 50 sessões dentro da câmara hiperbárica.
Drauzio – Quanto tempo dura cada sessão?
Mariza D’Agostino – Em geral, dura de uma hora e meia a duas horas. Com o nosso equipamento, dura duas horas para os adultos e é um pouco mais curta para as crianças. Feridas agudas, como as provocadas por descolamentos ou incisão cirúrgica que não deu certo e infeccionou, respondem mais rápido e, com dez ou quinze sessões, podem estar totalmente cicatrizadas. As crônicas costumam levar mais tempo.
Drauzio –  Como vocês acompanham a evolução do quadro?
Mariza D’Agostino – Além de observar periodicamente a lesão, leva-se em conta outros sintomas que indicam como está evoluindo o paciente. Por exemplo, algumas feridas que não cicatrizam são extremamente doloridas. Se com o tratamento seu aspecto não melhorou muito, mas a dor diminuiu bastante de intensidade, entende-se que a resposta à oxigenoterapia hiperbárica está sendo positiva. Da mesma forma, se o inchaço regrediu e a pessoa já caminha com mais facilidade (porque algumas não conseguem mais andar por causa da ferida), é sinal de que o tratamento está sendo benéfico.
AVANÇOS CLÍNICOS
Drauzio – Há quantos anos você se dedica à oxigenoterapia hiperbárica?
Mariza D’Agostino – Nós começamos a trabalhar com oxigenoterapia hiperbárica nos Hospital das Clínicas da FMUSP, em 1982. No momento, existem vários outros serviços e várias outras câmaras em operação, mas o nosso serviço foi o pioneiro nessa área.
Na verdade, a câmara hiperbárica que temos e com a qual trabalhamos até hoje, foi a primeira para uso intra-hospitalar em toda a América Latina. É uma câmara portátil, relativamente fácil de operar.
Drauzio – A medicina hiperbárica valeu-se de conhecimentos muito antigos. A que se deve o avanço que essa especialidade teve mais recentemente?
Mariza DF’Agostino – Acredito que o avanço se deva a três fatores:
1) Na década de 1960, formou-se uma Sociedade de Oxigenoterapia Hiperbárica nos Estados Unidos, que passou a estudar a fundo para que servia o oxigênio hiperbárico. A criação dessa sociedade foi fundamental para definir os casos em que sua utilidade é indiscutível, por exemplo, no tratamento das feridas que não cicatrizam. Antes disso, dizia-se que, entre outros efeitos, ele tinha a capacidade de melhorar a inteligência e a memória, além de aplicação estética e no rejuvenescimento. Até hoje, persistem resquícios dessa má utilização do oxigênio hiperbárico.
2) Outro fato importante foi o aparecimento das câmaras portáteis. Antes disso, só havia as câmaras de mergulho convencionais que eram adaptadas para receber oxigênio a 100%. Embora eficientes, elas eram muito grandes, difíceis de instalar nos hospitais. Portanto, as câmaras portáteis representaram um avanço importante, porque possibilitaram o tratamento
intra-hospitalar. Elas tornaram viável atender pacientes muito graves, os que exigem assistência respiratória ou os cuidados da UTI.
3) No Brasil, a rapidez com que foi aprovada a regulamentação do uso da medicina hiperbárica pelo Conselho Federal de Medicina, em 1994, deu maior credibilidade e um cunho mais cientifico ao serviço de oxigenoterapia.
Drauzio – Durante muito tempo essa especialidade foi considerada uma zona meio nebulosa da medicina.
Mariza D’Agostino – Exatamente. Sua má aplicação deixou a especialidade muito mal vista. Quando começamos em 1992, havia a preocupação de entrar num serviço que tinha sido mal utilizado, mas que representava uma arma poderosíssima no tratamento de muitas doenças.
RESPOPSTA AO TRATAMENTO
Drauzio – Segundo a sua experiência, quais são as feridas crônicas que respondem mais depressa ao tratamento com oxigênio hiperbárico?
Mariza D’Agostino – Em geral, os pés dos portadores de diabetes (doença que compromete a integridade dos pequenos vasos) respondem mais depressa, porque o oxigênio hiperbárico provoca a formação de vasos novos no local da ferida, o que facilita o processo de cicatrização.
A resposta também é mais rápida, quando as feridas não impedem a colocação de um enxerto nas cirurgias de grandes vasos. Quando o enxerto não pode ser feito, a cicatrização fica mais difícil.
Drauzio – E as feridas agudas, como se comportam?
Mariza D’Agostino – Quanto mais infeccionada e inflamada estiver a ferida aguda, mais rápido ela responderá ao tratamento com oxigênio puro em ambiente pressurizado.
Drauzio – Você que acompanhou pacientes com escaras na UTI, antes de ser possível utilizar a oxigenoterapia hiperbárica. Como vê essa nova opção de tratamento?  
Mariza D’Agostino – No Hospital das Clínicas de São Paulo, todos os médicos que atuam nessa área são intensivistas. Portanto, todos têm a experiência de ter atendido pacientes com escaras que não respondiam ao tratamento convencional. O oxigênio hiperbárico mudou essa realidade. Com certeza, agora, deixamos de perder pacientes que teriam morrido se não recebessem esse tipo de tratamento, ou teriam demorado muitíssimo mais para recuperar-se.
CUSTO DO TRATAMENTO
Drauzio – Qual é o custo do equipamento necessário para a oxigenoterapia hiperbárica  e quanto custa o tratamento?
Mariza D’Agostino – O tratamento é regulamentado pela Associação Médica Brasileira. No que se refere aos custos, o preço da máquina para uso intra-hospitalar é mais ou menos cem mil dólares. Das câmaras grandes é bem mais alto.
Como esses pacientes exigem acompanhamento médico o tempo todo que dura a sessão, o custo final inclui as despesas com a manutenção do equipamento e com o pessoal em serviço.
À primeira vista, o preço da sessão pode parecer alto se encarado isoladamente, mas o tratamento sai de graça, se forem evitadas as despesas de apenas um dia de internação na terapia intensiva, o que pode custar seis mil, sete mil, às vezes dez mil reais.
Por outro lado, existem trabalhos comparativos, por exemplo, considerando pés de diabéticos, em que a necessidade de amputação cai de 33% para 8%, quando o paciente é tratado com oxigênio hiperbárico. Como se vê, as vantagens não são só econômicas. Vão muito além.
Fonte: http://drauziovarella.com.br/drauzio/feridas-que-nao-cicatrizam/