Choque Hipovolêmico

Choque Hipovolêmico

INTRODUÇÃO

Choque hipovolêmico se refere a uma condição médica ou cirúrgica na qual ocorre perda rápida fluída que resulta no fracasso de múltiplos orgãos devido a perfusão inadequada. A maior parte dos choque hipovolêmico é secundária a perda rápida de sangue (choque hemorrágico).

Trauma penetrante ou desordens gastrointestinais severas são duas causas comuns de choque hemorrágico. Choque hemorrágico também pode ser o resultado de perda de sangue interna aguda significante no tórax e cavidades abdominais.

Dano de orgão sólido e ruptura de um aneurisma de aorta abdominal são duas causas comuns de perda de sangue interna rápida. Finalmente, choque hipovolêmico pode ser o resultado da perda significante de fluido (diferente de sangue). Dois exemplos de choque hipovolêmico secundária a perda fluida incluem gastroenterite refratária e queimaduras extensas. O remanescente deste capítulo se concentrará principalmente em choque hipovolêmico secundária a perda de sangue e as controvérsias que cercam o tratamento desta doença. O leitor se refere a outros capítulos neste texto para discussões do patofisiologia e tratamento para choque hipovolêmico sendo o resultado de perdas fluidas diferente de sangue.

Os muitos danos ameaçadores da vida sofridos durante as guerras dos 1900's apressaram significativamente o desenvolvimento dos princípios de ressurreição de choque hemorrágico. Durante W.W.I, W.B. Canhão recomendou demorar ressurreição fluida até a causa do choque hemorrágico ser cirurgicamente consertado. Cristalóides e sangue eram extensivamente usados durante W.W.II para o tratamento de pacientes instáveis.

Experimento das guerras da Coréia e do Vietnã revelaram aquela ressurreição de volume e intervenção cirúrgica precoce seria supremo para sobrevivência aos danos traumáticos que resultam em choque hemorrágico. Estes e outros princípios ajudaram a desenvolver as diretrizes presentes para o tratamento do choque hemorrágico traumático. Porém, recentes estudos de pesquisa questionaram estas diretrizes e hoje já existem várias controvérsias relativas ao melhor tratamento de choque hemorrágico.


Fisiopatologia

O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro sistemas de fisiológicos principais: o sistema de hematológico, o sistema cardiovascular, o sistema renal e o sistema neuroendócrino.

O sistema de hematológico responde a uma perda de sangue severa aguda ativando a cascata de coagulação e contraindo os vasos de hemorragia (por thromboxane local A2 lançamento). Além, são ativados platelets (também por thromboxane local A2 lançamento) qual forma um coágulo imaturo na fonte de hemorragia. O vaso danificado expõe colágeno que subseqüentemente causa testemunho de fibrina e estabilização do coágulo. São necessárias aproximadamente 24 horas para fibrina de coágulo completo e formação madura.

O sistema cardiovascular responde inicialmente ao choque hipovolêmico aumentando a freqüência do coração, contração miocárdica crescente e vasos de sangue periféricos contraindo. Esta resposta acontece secundária a um aumento em lançamento de norepinephrine e uma diminuição em vagal de baseline harmonize (regulou pelo baroreceptores em thecarotid arqueie, aortico arco, átrio esquerdo e vasos pulmonares). O sistema cardiovascular também responde redistribuindo sangue para o cérebro, coração e rins e longe de pele, músculo e a área de gastrointestinal.

Os rins respondem a hemorragia choque estimulando um aumento em secreção de renina do aparato de justaglomerular. Renina converte angiotensinogênio para angiotensina que é convertido subseqüentemente a angiotensina II pelos pulmões e fígado. Angiotensina II tem dois efeitos principais ambos de que ajudam choque hemorrágico inverso: vasoconstrição arteriolar de músculo liso e excitação de secreção de aldosterona pelo córtex adrenal. Aldosterona é responsável para reabsorção de sódio ativa e conservação de água subseqüente.

O sistema de neuroendócrino responde a hemorragia choque causando um aumento em hormônio de antidiuretico circulante (ADH). ADH é lançado da glândula pituitária posterior em resposta para uma diminuição em pressão sanguínea (como descobriu através de baroreceptores) e uma diminuição em concentração de sódio (como descobriu através de osmoreceptores). ADH conduz indiretamente a um aumento em reabsorção de água e sal (NaCl) pelo túbulo distal, colecionando tubos e o dê alça de Henle.

Estes mecanismos complicados são muito efetivos mantendo perfusão de orgão vital em face a perda de sangue severa. Sem fluido a ressurreição de sangue uma correção da patologia subjacente que causa a hemorragia, perfusão cardíaco sofre e eventualmente fracasso de orgão múltiplo segue logo.


CLÍNICO

História:

Quando aproximando um paciente com possível choque secundária para hipovolemia, a história é vital determinando as possíveis causas e dirigindo o workup.

Sintomas de choque como fraqueza, deveriam ser determinados lightheadedness, e confusão em todos os pacientes.

No paciente de trauma, a pessoa deveria determinar o mecanismo de dano e qualquer informação que podem exaltar suspeita de certos danos (por exemplo, guiando dano de roda, intrusão de compartimento de passageiro extensa em um acidente de veículo de motor).

Se consciente, o paciente pode poder indicar a localização de dor.

Deveriam ser notados antes para chegada também sinais vitais.

Desordens vasculares podem apresentar como dor no tórax, abdominal ou costas.

A história clássica de um aneurisma de torácico é uma dor rasgando e irradiando para a parte de trás. Aneurisma de aorta abdominal normalmente apresentam com dor abdominal ou nas costas.

Para gastrointestinal (GI) sangrando, a pessoa deveria inquirir sobre hematemesis, melena, qualquer história bebendo, NSAID excessivo usam ou qualquer coagulopatias (iatrogenica ou caso contrário). A cronologia de vomitar e também deveriam ser determinados hematemesis.

O paciente que apresenta com hematemesis depois de episódios múltiplos de vomitar forte é mais provável ter o síndrome de Boerhaave ou uma lágrima de Mallory-Weiss, considerando que uma história de hematemesis desde o começo é mais consistente com doença de úlcera de péptica ou varizes de esôfago.

Se uma causa ginecológica é considerada, informação que deveria ser obtida inclui o último período menstrual, fatores de risco para gravidez de ectópica, hemorragia vaginal (inclusive quantia e duração), passagem vaginal de produtos de concepção e qualquer dor. Note que todas as mulheres de idade de gravidez deveriam ter gravidez regida fora com um teste de gravidez, embora se eles acreditam que eles pudessem estar grávida.

Físico

O exame físico sempre deveria começar com uma taxa da via aérea e deveria respirar, e circulação. Uma vez estes foram avaliados e foram estabilizados, o sistema circulatório que procura sinais e sintomas de choque deveria ser avaliado.

O médico deveria ter cuidado para não confiar em pressão sanguínea sistólica como o indicador principal para choque, como isto resultará em uma diagnose atrasada. Se lembre aqueles mecanismos compensatórios prevenirão uma queda significante em pressão sanguínea sistólica até o paciente perdeu 30% do volume de sangue dele. Mais atenção deveria ser prestada à pulsação, taxa respiratória e perfusão de pele. Também, pacientes em betabloqueadores pode não apresentar com taquicardia embora o grau de choque.

Foram definidas classes de hemorragia, baseado em porcentagem de perda de volume de sangue. A distinção entre estas classes no paciente de hipovolêmico, porém, é freqüentemente menos aparente. Tratamento deveria ser agressivo e deveria dirigir mais através de resposta para terapia, que através de classificação inicial.

Classifique eu Hemorragia (Perda de 0-15%):

* Na ausência de complicações, serão vistos taquicardia só mínimo.
* Normalmente não há nenhuma mudança em pressão sanguínea, pulse pressão ou taxa respiratória.
* Uma demora em refil capilar de maior que três segundos correspondem a aproximadamente uma 10% perda de volume.

Classe Hemorragia de II (Perda de 15-30%):

* Sintomas clínicos incluem taquicardia> 100 bpm, taquipnea, diminuem em pressão de pulsação, esfrie pele frio e úmido, refil capilar atrasado e ansiedade leve.
* A diminuição em pressão de pulsação é um resultado de catecolaminas aumentado que causa um aumento em resistência vascular periférica e uma subida subseqüente na pressão sanguínea de diastolico.

Classe Hemorragia de III (Perda de 30-40%):

* Por este ponto, pacientes marcaram normalmente taquipnea e taquicardia, um outono em pressão sanguínea sistólica, oliguria e mudanças significantes em estado mental, como confusão ou agitação.
* Em pacientes sem outros danos ou perdas de fluido, esta é a quantia menor de perda de sangue que constantemente causa um outono em pressão sanguínea sistólica.
* A maioria destes pacientes requererá transfusões de sangue, mas esta decisão deveria ser tomada baseado em resposta inicial a fluidos.

Classe Hemorragia de IV (Perda de> 40%):

* Sintomas incluem: taquicardia marcado, pressão sanguínea sistólica diminuída, pressão de pulsação estreitada (ou diastólica imensurável pressionam), notadamente diminuiu (ou nenhum) produção urinária, estado mental deprimido (ou perda de consciência) e pele fria e pálida.

Esta quantia de hemorragia é imediatamente devolvida .

No paciente de trauma, hemorragia é normalmente a causa presumida de choque. Porém, deve ser distinguido de outras causas de choque. Estes incluem tamponamento cardíaco (amortizou coração harmoniza, pescoço se expandido marmoreia), pneumotórax de tensão (divergiu traquéia, unilateralmente diminuíram respiração soa), e dano de corda espinhal (pele morna, falta de taquicardia)

Há quatro áreas onde a pessoa pode sustentar hemorragia ameaçadora da vida: o tórax, o abdômen, as coxas e externamente (o chão).

O tórax deveria ser auscultado para respiração diminuída soa, como hemorragia ameaçadora da vida pode acontecer de miocárdio, vasilha ou dilaceração de pulmão. O abdômen deveria ser examinado para ternura ou distensão que podem indicar dano de intraabdominal.

As coxas deveriam ser conferidas para deformidades ou amplificação (sinais de fratura de fêmur e sangrando na coxa). O paciente inteiro deveria ser conferido então para qualquer hemorragia externa.

No paciente de trauma, a maioria de hemorragia estará no abdômen. O abdômen deveria ser examinado para ternura, distensão, ou bruits. Procure evidência de um aneurisma de aorta, doença de úlcera de peptica ou congestão mais ao vivo. Também confira o paciente para outros sinais de contundir ou sangrar.

Na paciente grávida, a pessoa deveria executar um exame de speculum estéril. Isto está com a exceção de terceiro trimestre que sangra onde o exame deveria ser renovado como um jogo dobro no quarto operacional. Confira para abdominal, uterino ou ternura de adnexal.

Causas:

As causas de queda de choque hemorrágico debaixo de quatro principal: subconjuntos, causas traumáticas, causas vasculares, gastrointestinal causa e choque associado com gravidez.

Causas traumáticas podem ser o resultado de penetração e trauma cego. Danos traumáticos comuns que podem resultar em choque hemorrágico incluem: dilaceração do miocárdio , dilaceração de vaso principal, pélvico e fratura fêmur e dilaceração da pele.

Desordens vasculares que podem resultar em perda de sangue significante incluem aneurisma, dissecações e malformação de arteriovenosas.

Exemplos de desordens gastrointestinais que podem resultar em choque hemorrágico, incluem: varizes de esofago sangrante, úlceras péptica sangrante, Mallory-Weiss rasga e fistulas aorto-intestinal.

Gravidez desordens relacionadas incluem gravidez ectópica rompida, previa de placenta e ruptura da placenta.


Laboratório

Depois da história e exame físico é executado, mais adiante trabalhe para cima depende da causa provável do hipovolemia como também a estabilidade do paciente.

Estudos de laboratório iniciais deveriam incluir sangue completo (CBC), eletrólito (por exemplo, Na, K, Cl, HCO3, PÃO, creatinine, glicose), prothrombin cronometram (PT), thromboplastin parcial cronometram (PTT), tipo e crossmatch, gás de sangue arterial (ABG) e um urinalysis (em pacientes de trauma).

Imagens

O trabalho para cima do paciente de trauma que apresenta com sinais e sintomas de hipovolemia é dirigido para achar a fonte de perda de sangue.

O paciente de politraumatizado que apresenta em choque hipovolêmico requererá um ultra-som no departamento de emergência se um AAA é suspeitado. Se gastrointestinal sangrando é suspeitado, o paciente precisará ter uma sonda nasogástrica colocado e lavagem gástrica executada. CXR vertical deveria ser obtido se uma úlcera perfurada ou o síndrome de Boerhaave é uma possibilidade. Endoscopia pode ser executado para avançar delineie a fonte de hemorragia (normalmente depois do paciente foi admitido).

Todos os pacientes criança do sexo feminino deveriam ter um teste de gravidez feito. Se o paciente está grávida e em choque, um EUA pélvico deveria ser executado imediatamente no departamento de emergência. Um amniocentesis pode ser executado, embora em a maioria dos lugares, ultra-som pode ser feito no ED, e pode se render mais informação sobre a fonte de hemorragia.

Se dissecação de tórax é suspeitada por mecanismo e radiografia de tórax inicial, o trabalho para cima pode incluir ecocardiograma de transesofágico, aortografia ou tomografia computadorizada (o CT) do tórax.

Se dano abdominal é suspeitado, lavagem peritoneal diagnóstico (DPL) pode ser executado no paciente instável ou o CT scan no paciente estável.

Um papel crescente para ultra-som está emergindo, embora não contudo tão sensível quanto DPL ou o CT esquadrinha.

Se são suspeitadas fraturas de osso longos, radiografa deveria ser obtido.


TRATAMENTO

Pré-hospitalar: Administração de pacientes com choque hipovolêmico começa freqüentemente a uma cena de acidente ou em casa. O propósito do time de cuidado de pré-hospitalar é prevenir dano adicional, transporte o paciente tão rapidamente quanto possível e iniciado tratamento apropriado para o hospital no campo.

Prevenção de dano adicional se refere principalmente ao paciente de trauma. Os pacientes têm que ter as espinhas cervicais deles/delas imobilizadas, têm que desembaraçar, e têm que mover a uma maca. Splinting de fraturas pode minimizar dano de neurovascular adicional e perda de sangue.

Embora em estabilização de casos selecionada transporte benéfico, rápido de pacientes doentes pode ser aos restos de hospital o aspecto mais importante de cuidado de pré-hospitalar. Definitivo ao cuidado do paciente de hipovolêmico normalmente requer hospital, e às vezes intervenção cirúrgica. Qualquer demora adquirindo cuidado definitivo demorando transporte é, então, potencialmente prejudicial.

A maioria da intervenção pré-hospitalar revolve ao redor de imobilizar o paciente (se trauma é envolvido), afiançando uma via aérea adequada, assegurando ventilação, e maximizando circulação. Tratamento apropriado normalmente pode ser iniciado sem demorar transporte. Alguns procedimentos, como começar acesso intravenoso (IV), ou splinting de extremidades, pode ser feito enquanto um paciente está sendo desembaraçado, por exemplo. Deveriam ser demorados procedimentos no campo que prolongará passagem, porém. Não há nenhum benefício claro a dando fluidos de IV anterior para partida de cena, porém, deveriam ser começadas linhas de IV e ressurreição fluida e deveriam ser continuadas uma vez em rota a cuidado definitivo.

Houve debate considerável, em recentes anos, em cima do uso de calças compridas de antishock militares (MASTRO). MASTRO foi introduzido nos 1960's e, fundou principalmente em relatórios anedóticos de sucesso, eles se tornaram terapia standard no tratamento de pré-hospitalar de choque hipovolêmico nos recentes 1970's. Pelos 1980's o americano Faculdade de Cirurgiões Comitê em Trauma tinha lhes feito o padrão de cuidado para todos os pacientes de trauma com sinais ou sintomas de choque. Estudos não têm mostrado resultado melhorado com o uso de MASTRO desde aquele tempo. Recomendações atuais pelo americano Faculdade de Cirurgiões Comitê em chamada de Trauma para o uso de MASTRO para o splinting de fraturas pélvicas em casos de sangrar continuar e hipotensão, e trauma intra-abdominal em pacientes com hipovolemia severo que está em rota a cuidado definitivo. Contra-indicações incluem edema pulmonar, ruptura do diafragma, e hemorragia descontrolada fora dos confim do artigo de vestuário.


SEGUIMENTO

Complicações:

* Seqüela de Neurológica
* Morte

Prognóstico:

* O prognóstico é dependente no grau de perda de volume.

Fonte: http://daisycirne.blogspot.com.br/2010/11/choque-hipovolemico.html