São células grandes, livres, caracterizadas pela presença, em seu
citoplasma, de inúmeros grânulos metacromáticos, os quais são tão
abundantes que podem chegar a mascarar o núcleo esférico e central. São
de difícil detecção nos preparados corados com Hematoxilina e Eosina
(HE), destacando-se naqueles corados com azul-de-toluidina que cora os
grânulos dos mastócitos de vermelho.
A principal função dos mastócitos é armazenar potentes
mediadores químicos da inflamação, como heparina (anticoagulante),
histamina (vasodilatador), serotonina, o fator quimiotático dos
eosinófilos na anafilaxia (ECF-A, Eosinophil Chimiotactic Factor of
Anaphylaxis).
Os mastócitos secretam também a substância de ação lenta (SRS-A,
Slow-Reacting Substance of Anaphylaxis). Além disso, a superfície dos
mastócitos contem receptores específicos para imunoglobulina E (IgE)
produzida pelos plasmócitos.
A maior parte das moléculas de IgE fixa-se na superfície dos
mastócitos e dos granulócitos basófilos. A liberação de mediadores
químicos armazenados nos mastócitos promove reações alérgicas
denominadas “reações de sensibilidade imediata”, nas quais atrai os
leucócitos até o local e causa também vasodilatação.
O choque anafilático é um exemplo deste tipo de reação, sendo o
mastócito a principal célula responsável por este tipo de reação
alérgica. O processo de ativação da degranulação (exocitose) se baseia
na sensibilização destas células (mastócitos).
Esta sensibilização ocorre da seguinte forma: o primeiro contato
com o alérgeno (substância irritante que causa a alergia) estimula a
produção de IgE específicas que se unem aos receptores de superfície dos
mastócitos, pois estes são rico em receptores de IgE.
No segundo contanto, as IgE ligadas ao mastócito se ligam ao
alérgeno e desencadeia a liberação de todos os mediadores inflamatórios.
Com isso a histamina causa uma vasodilatação, a heparina é
anticoagulante, o ECF-A chama os eosinófilos e o fator quimiotáxico dos
neutrófilos chamam os neutrófilos ao local.
O SRS-A (slow reacting substance of anaphilaxis) tem como efeito
produzir contração lenta da musculatura lisa. Esta contração da
musculatura lisa é importante quando essa reação anafilática ocorre no
pulmão e leva a uma broncoconstrição (asma alérgica).
A anafilaxia é a reação de hipersensibilidade ou alérgica, sistêmica,
severa e rápida, em relação à determinada substância ou alérgeno, ao
qual o indivíduo foi exposto ou nele foi inoculado. Conforme experiência
de Smith e Otto em 1904, cobaias que receberam uma injeção de soro de
cavalo (sensibilizante) e após 15 a 20 dias (período de latência),
receberam uma nova injeção do mesmo soro (desencadeante), apresentaram
uma reação de hipersensibilidade, com quadro de dispneia aguda por
broncospasmo, prostração, convulsões e morte em alguns minutos. Esta
reação de anafilaxia sistêmica grave é o que se denomina de choque
anafilático.
O choque anafilático deve ocorrer por uma reação antígeno-anticorpo
muito rápida, e liberação de histamina pelos mastócitos sensibilizados
pelo anticorpo anafilático, além de outras substâncias mediadoras
ativas como a serotonina, a heparina e a bradicinina.
No ser humano, os sintomas e sinais do choque anafilático são:
prurido palmar e plantar, urticária, vômito, relaxamento dos
esfíncteres, edema angioneurótico (facial e agudo), dispneia grave,
cianose, colapso vasomotor periférico, taquicardia, hipotensão
arterial, sudorese, presença ou não de edema laríngeo (edema de glote).
Deve-se lembrar que esta reação é mais comum em pessoas com idade entre
20 e 40 anos, maior nos que apresentam antecedentes alérgicos e menos
frequente em crianças.
As reações alérgicas e anafiláticas estão diretamente relacionadas
com a capacidade de certas macromoléculas (antígenos) de induzirem a
geração de anticorpos (imunogenicidade, produção de imunoglobulina),
sensibilizando o indivíduo, e de outra moléculas menores, os haptenos,
que possuem a capacidade de reagir com anticorpos sem serem
capazes de imunogenicidade. Neste último caso podem se situar os
anestésicos locais, que em alguns raros casos, pequenas doses utilizadas
em anestesias infiltrativas podem provocar reação alérgica imediata e
que, rapidamente, pode tornar-se fatal. A etiopatogenia alérgica desta
grave reação é discutida, mas à luz dos conhecimentos atuais sobre os
haptenos e das estruturas moleculares dos anestésicos locais, é bastante
provável que os mesmos possam produzir reações alérgicas de
intensidades variadas.
Também podem induzir reações alérgicas, a aspirina (que como outras
substâncias, podem liberar produtos dos mastócitos sem haver
participação da imunoglobulina E no quadro clínico), a penicilina e
outros antibióticos, vitaminas, sulfas, sulfonamidas (lembrar também dos
diuréticos como a clorotiazida e a furosemida), iodo, além de vários
outros fármacos, alimentos e seus conservantes. As penicilinas podem
produzir choque anafilático em doses na casa do milimicrograma e as
semi-sintéticas e cefalosporinas comportam-se semelhantemente às
primitivas do ponto de vista imunológico, não sendo uma opção de
substituição para os indivíduos alérgicos. São as penicilinas os
antibióticos que mais pruduzem o choque anafilático, um caso para cada
7,5 milhões de injeções, porém, dessensibilizações, realizadas com doses
subcutâneas crescentes, podem ser necessárias, como em gestantes
sifilíticas.
Lembremos que a anamnese é fundamental para prevenção do choque
anafilático e as medidas terapêuticas são as mesmas e independem do
agente desencadeante.
Quanto ao diagnóstico diferencial, as suspeitas lembradas incluem
infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, reação de idiossincrasia,
reação anafilactóide, reação vasovagal, epilepsia, asma aguda, urticária
ao frio e outras situações. Lembrando que na reação anafilactóide
tem-se um quadro de hipotensão com taquicardia e na vasovagal a
hipotensão está associada a bradicardia. O rubor, a pele quente e
exantema são sugestivos de anafilaxia, já a palidez, a pele fria e
sudorese sugerem reação vasovagal.
Conduta de emergência para o choque anafilático:
1. Manter as vias aéreas desobstruídas, soltar
vestes apertadas, manter o paciente em posição de decúbito ou
Trendelemburg, sem levantar a cabeça. Colocar o esfigmomanômetro,
monitorar pressão, pulso e ritmo cardíaco a cada cinco minutos.
2. Manter atenção durante as 24 horas que seguem o
evento. O paciente deve ser removido para hospital após os primeiros
socorros. Maiores recursos serão encontrados no hospital para a
reposição de fluidos, para o controle da acidose, e se foi realizada a
cricotireoidostomia percutânea poderá ser necessária à realização de
traqueostomia.
3. Como a morte pode ocorrer por parada cardíaca,
taquicardia ventricular ou colapso das funções cardiopulmonares, deve-se
estar preparado para promover as manobras de ressuscitação
cardiorespiratória.
4. Administrar adrenalina em solução milesimal (IM
ou EV lenta e diluída, além da possibilidade da injeção intralingual
ventrolateral). Pacientes que usam betabloqueadores, em doses mais
elevadas, podem precisar de heparina (IM ou EV) se os mesmos não
apresentarem resposta frente à adrenalina. Lembrar que a ideia é reduzir
a liberação de histamina pelo efeito beta-agonista da adrenalina e a
heparina reforça esta ação. Administrar oxigênio por máscara, o tubo
oral (cânula de Guedel) para respiração e o aspirador podem ser
necessários se o paciente tornar-se inconsciente ou semiconsciente.
5. Administrar soro fisiológico (0.9%) sendo que o acesso venoso deve ser obtido antes do colapso vascular.
6. Administrar prometazina (IM ou EV lenta).
7. Administrar corticosteróide (hidrocortisona ou
dexametasona EV). Apesar do efeito o efeito não ser imediato é útil no
restabelecimento do paciente.
8. Proceder a cricotireoidostomia percutânea em caso
de edema glótico ou supraglótico, quando ser observa que o paciente
passa a ter dificuldade para respirar.
Sabemos que a interrupção da ventilação pulmonar pode ocorrer no
curso de várias doenças, por obstrução com corpo estranho e por reações
alérgicas anafiláticas, produzindo espasmo ou edema da laringe (edema de
glote). Neste quadro emergencial, em nosso consultório, a
cricotireoidostomia percutânea, com agulha, será a medida de escolha ou o
paciente poderá falecer pela ausência de ventilação pulmonar.
Lembremos que as traqueostomias requerem indicação e técnica
operatória corretas, devem ser realizadas em centro cirúrgico por
profissional capacitado e, ainda assim, podem ser acompanhadas de
complicações imediatas e tardias. Uma traqueostomia de emergência fora
deste contexto, pode ser uma solução radical em uma situação crítica e
até salvar o doente, por outro lado, não é o caminho a ser trilhado pelo
cirurgião-dentista em seu consultório. Nestes casos as complicações
podem se multiplicar, incluindo a morte do doente, daí a escolha da
cricotireoidostomia percutânea, com agulha. Este método permitirá
oxigenação adequada por um período aproximado de 30 a 45 minutos, faz-se
a remoção do paciente para hospital, e então, se for necessário, obter
uma via definitiva de oxigenação, que pode ser a traqueostomia ou mesmo
uma cricotireoidostomia cirúrgica.
As dosagens de medicamentos, o procedimento e o material para
a realização da cricotireoidostomia percutânea com agulha, e outras
informações estão disponíveis no site do autor: www.odontocardio.com.
Fonte: http://www.artigos.etc.br/choque-anafilatico-conhecimentos-para-o-cirurgiao-dentista.html
Alergia a Penicilina
Fatos Históricos
Em
1928, Alexander Fleming, estudando bactérias em um laboratório,
observou que em algumas placas que havia esquecido de jogar fora,
surgira uma contaminação por um fungo que causava lise (morte) das
bactérias ao seu redor. Este fungo pertencia ao gênero Penicillium e a
partir desta avaliação, foi descoberta a penicilina. O próprio Fleming
declarou: "Não inventei a penicilina. A natureza é que a fez.Eu só a descobri por acaso”. Um feliz acaso que proporcionou à humanidade o acesso a um medicamento salvador de milhões de vidas.
Entretanto,
com o passar do uso, foram observadas reações indesejáveis com o
medicamento e em 1949 foi relatado o primeiro caso de morte por uso de
penicilina. Desde então, expôs-se uma outra face do medicamento e a
possibilidade de risco desta substância.
Dados atuais do
Ministério da Saúde mostram que no Brasil as reações à penicilina
ocorrem com prevalência estimada de 2% por tratamento, sendo rara a
reação anafilática.
Como identificar a alergia à penicilina
Nem
sempre é fácil identificar a alergia à penicilina baseado no relato do
paciente, que pode se confundir em situações variadas. Por exemplo,
estar em uso de penicilina, apresentar uma erupção na pele por outra
causa e relacionar como alergia. Ou ainda, a pessoa estar em uso
simultâneo de vários medicamentos, surgindo a erupção e relacionar a
penicilina como causa, já que os antibióticos são usualmente
considerados pelo leigo como medicamentos “mais fortes”. Injeções de
penicilina, por sua vez, podem ser bastante dolorosas e provocar
sintomas como sudorese, desmaio, sendo considerada pelo paciente como
“alergia” à penicilina.
Citam-se ainda situações clínicas onde a
reação ao medicamento pode se relacionar com outras doenças do paciente:
um exemplo é a erupção cutânea que pode surgir quando uma penicilina
semi-sintética (ex: ampicilina, amoxicilina) é empregada em pessoas com
mononucleose infecciosa.
Por tudo isso, se uma pessoa já teve
algum tipo de reação com uso de penicilina,deve procurar o médico
alergista e relatar todos os dados, a fim de que se estabeleça um
diagnóstico correto.
Sintomas mais comuns de Alergia à Penicilina
A
alergia à penicilina se manifesta de forma imprevisível e variada,
desde sintomas discretos até quadros potencialmente fatais, sendo
descritos:
- Erupção na pele – também chamada de “rash” cutâneo, caracterizado pelo aparecimento de “pintinhas” ou lesões rendilhadas e avermelhadas na pele.; 
- Coceira –em geral intensa;
- Placas de urticária;
- Inchação de lábios, pálpebras e face;
-
Casos graves poderão evoluir com envolvimento de múltiplos órgãos e
sistemas do organismo, manifestando-se com sintomas graves e variados:
asma (broncoespasmo), rinite, sintomas gastro-intestinais, alterações
cardiovasculares,etc.
Manifestações Clínicas:
As
manifestações clínicas da alergia à penicilina podem ser classificadas
de acordo com o tempo decorrido entre o uso do medicamento e o
aparecimento dos sintomas, sendo denominadas como: Imediatas, Aceleradas
ou Tardias.
-Reações Imediatas: são as mais graves, ocorrendo na primeira hora após o uso.
Acompanham-se
de: coceira intensa, placas de urticária, rubor, ou ainda de edema na
laringe (glote), falta de ar, cólicas abdominais, arritmia cardíaca e,
mais raramente, choque anafilático.
-Reações Aceleradas:
Ocorrem entre 1 e 72 horas após o uso do medicamento, podendo cursar
com urticária, angioedema, coceira intensa ou evoluir para forma mais
grave e morte.
-Reações Tardias:
São reações freqüentes e benignas, surgindo após 72 horas ou mais, com
erupção na pele (rash). Quadros graves ocorrem mais raramente.
Mecanismos imuno-alérgicos das reações à Penicilina:
As
reações alérgicas aos medicamentos obedecem a chamada classificação de
Gell e Coombs, que divide os mecanismos imuno-alérgicos em Tipos I,II,
III e IV. O tipo I corresponde à reação clássica mediada por anticorpos
de alergia denominados imunoglobulina E ou simplesmente IgE. O tipo II
envolve anticorpos anticelulares do tipo IgG enquanto o tipo III cursa
com formação de complexos imunológicos. O tipo IV envolve células e está
mais relacionada às reações de contato na pele com cremes ou pomadas
contendo a substância.
Este
é um conceito difícil para o leigo e não foi colocado aqui para
confundir ou com pretensão de esclarecer um tema tão complexo em poucas
palavras, mas sim para ressaltar uma característica importante: a
penicilina é capaz de causar reações nos quatro tipos de mecanismos.
Esta constatação é importante para se entender como é vasto o campo das
reações a estes medicamentos.
Diagnóstico da Alergia à Penicilina
Se
uma pessoa fez uso do medicamento e os sintomas surgem coincidindo com o
início do tratamento, a identificação da alergia é fácil. Entretanto,
quando o surgimento é tardio ou se existem outros medicamentos em uso
pelo paciente, é necessário uma rigorosa avaliação clínica para se
identificar corretamente o processo.
A
base para o reconhecimento da alergia à penicilina é a anamnese, isto
é, uma história minuciosa da reação e os dados de uso anterior da
medicação e das condições de saúde do paciente.
Testes cutâneos
O
teste com penicilina realizado em farmácia, aplicando-se uma pequena
quantidade do medicamento no antebraço do paciente é incorreto, sendo
comum que a pele fique irritada fornecendo falsos resultados positivos.
Além disso, se a pessoa for alérgica ao medicamento, poderá provocar
reações graves e não apenas no local da aplicação.
As
clínicas e ambulatórios de Alergia realizam o teste com soluções
diluídas de penicilina, feito pelo médico, sendo um procedimento
demorado e que necessita acompanhamento especializado, conseguindo
detectar 90 a 95 % dos pacientes sob risco de reação anafilática.
É
importante ressaltar que estes testes não são indicados para prever se
uma pessoa poderá ou não apresentar alergia em um futuro uso da
penicilina, não sendo isentos de riscos, devendo ser realizados em local
que tenha recursos para atendimento emergencial .
O
uso do teste sanguíneo denominado RAST para detectar a presença do
anticorpo específico contra a penicilina está indicado como alternativa
em alguns pacientes.
Os
testes são úteis para as reações que envolvem a participação de IgE,
não tendo o mesmo valor em outras situações, como por exemplo: doença do
soro, anemia hemolítica, dermatite exfoliativa, síndrome de
Stevens-Johnson, dermatite de contato, etc. A dermatite de contato pode
ser avaliada mediante realização de testes alérgicos de contato.
Dúvidas mais comuns:
1. Não tenho alergia à penicilina. Como devo proceder?Não
há como prever se uma pessoa poderá vir a ter no futuro uma reação
alérgica com uso de penicilina.Mesmo pessoas que já utilizaram a
medicação em mais de uma ocasião poderão desenvolver alergia no futuro.
A
penicilina é um antibiótico importante no tratamento de infecções, mas
infelizmente no Brasil é vendido livremente nas farmácias, sendo
observado alto índice de uso por conta própria ou por aconselhamento de
amigos, curiosos, balconistas, etc. É importante que se use a penicilina
apenas com receita médica e no tempo correto, sendo incorreto
interromper a medicação assim que os sintomas cedem.
2. Existem pessoas que são mais predispostas ao aparecimento de sensibilidade à penicilina?
Os estudos científicos mostram que alguns fatores são capazes de influenciar no surgimento da alergia à penicilina, como:
- Fatores genéticos.
- Doenças associadas, como por exemplo:HIV, doenças virais, leucemias podem cursar com maior chance de alergia a penicilina.
- As reações mais graves com penicilina acontecem mais com o uso injetável, sendo raras ou discretas quando usados por via oral.
- Pessoas que estejam em uso de beta bloqueadores tendem a ter maior susceptibilidade às reações alérgicas à penicilina.
- As reações ocorrem com maior freqüência na faixa etária de 20 a 49 anos, sendo raras em crianças
- A história de alergia prévia à penicilina deve ser confirmada antes do uso, para evitar risco de nova reação..
OBS:
é importante ressaltar que a presença de história de alergia a remédios
em outros membros da família não se associa com maior freqüência desta
reação. Da mesma forma, as pessoas portadoras de outras doenças
alérgicas não têm maior predisposição para desenvolver alergia à
penicilina. Entretanto, neste caso, uma vez sensibilizados, tendem a
apresentar reações mais graves.
3. Tomei
penicilina e tive reação, mas só surgiu no dia em que estava terminando
o tratamento. Pode ser mesmo uma conseqüência da penicilina?
Sim.
Embora seja um conceito comum de que a alergia surge logo no início do
uso de um medicamento, a penicilina pode causar reações tardias (leia a
explicação no texto).
4. A alergia a Penicilina foi confirmada. O que devo fazer?O
ideal é usar antibióticos alternativos, que não pertençam ao grupo das
penicilinas. Estudos mostram que cefalosporinas podem reagir em 20% de
pessoas alérgicas a penicilina. Nos casos especiais, o médico alergista
decidirá sobre o uso da medicação com segurança.
O alérgico deve portar um cartão ou alerta da alergia à penicilina e comunicar em visitas a outros médicos esta ocorrência.
5. O que é “Dessensibilização” à penicilina?Chama-se
de Dessensibilização a administração controlada pelo médico, feita em
ambiente hospitalar, de diluições gradativamente menores e em volumes
inversamente maiores da peniclina, seguida do uso da medicação. É
indicada apenas em casos onde a penicilina é imprescindível.
Foto da visita de Alexander Fleming ao Brasil em 1950
(acervo FIOCRUZ)
Fonte: http://blogdalergia.blogspot.com.br/2007/04/alergia-penicilina.html
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